Modello per la segnalazione di problematiche ambientali

Spett.le ARPAT
arpat.protocollo@postacert.toscana.it
Fax ………………...
Via ………………….

OGGETTO: Segnalazione ambientale

Cognome (*): _______________________ Nome (*): ________________________________
Residente in (*): __________________________Provincia (*): _________________________
Via/Piazza (*): ____________________________________________________N. (*): ______
Recapito telefonico (*): ________________________________________________________ 
Tipo e numero del documento identità (*): _________________________________________
e-mail/Pec: _________________________________________________________________

(*): dato obbligatorio

DESCRIZIONE DELL’EVENTO:
a) L'evento segnalato riguarda (descrizione dell’evento o della problematica ambientale riscontrata):
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b) L’evento è stato provocato presumibilmente da (compilare nel caso in cui l’evento o la problematica ambientale derivi dall’attività o dal comportamento di uno più soggetti individuati o individuabili): ______________________________________________________________________________
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c) L'evento è stato OSSERVATO in data: __________________________ alle ore ____________
in località ______________________________________________________________________
Notizie ulteriori per l'identificazione del luogo: __________________________________________

d) Da quanto tempo persiste l’evento/problematica________________________________

e) L’evento è ancora osservabile al momento della segnalazione:    SI     NO

f) Sono state interpellate altre strutture pubbliche:   SI     NO
Se sì, quali: ___________________________________________________________________

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Firma

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