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Giovedì 13 Luglio 2017

Ambiente e salute: gli strumenti di studio e valutazione


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Sebbene nelle procedure di VIA e VAS la valutazione della componente salute sia da sempre presente, essa è stata in pratica sottovalutata o disattesa

Pubblichiamo qui la seconda parte dell’intervista all’epidemiologo Fabrizio Bianchi.


Negli studi epidemiologici si parla spesso di “morti che si possono evitare”, vuole spiegarci questo concetto?

Le morti, ma anche le malattie evitabili, sono gli eventi per i quali sono conosciute le associazioni con determinati fattori di rischio ambientale che, pertanto, se rimossi possono migliorare la salute, proprio abbassando l’impatto su quelle specifiche cause di morte o malattia.

In altre parole, anziché parlare di morti in più causate dall’esposizione ad un certo livello di inquinamento si parla di casi che posso essere “risparmiati” diminuendo quel livello di inquinamento.

Esempio, siccome ottime stime metanalitiche della relazione concentrazione-risposta ci dicono che il rischio di morte per tutte le cause associato a incrementi di 10 microgrammi/m3 di particolato PM2,5 è pari al 7% (rischio relativo=1,07), la diminuzione della stessa entità di concentrazione porta ad evitare il 7% dei decessi, dunque, in definitiva, un modo di ragionare in termini di prevenzione anziché di rischio, l’altra faccia della stessa medaglia.

La Valutazione di Impatto Ambientale è da tempo nell’ordinamento del nostro Paese. Ora si inizia a parlare di Valutazione di Impatto Sanitario ed anche di Valutazione Integrata Ambientale e Sanitaria. Vuole chiarirci meglio quali sono i nessi fra questi studi e come si può evitare che diventino strumenti “concorrenti”, piuttosto che modalità per aiutare a prendere buone decisioni?

La valutazione di impatto sulla salute (VIS) è da molti anni effettuata in tanti Paesi, in alcuni dei quali è normata. In Italia è da tempo usata in modo volontario, dietro raccomandazioni o richieste, e dal 2015 è prevista dalla Legge n.221, conosciuta come Legge per la Green Economy, che all’art. (art. 9) introduce la VIS per VIA statali riguardanti le raffinerie di petrolio greggio, gli impianti di gassificazione e liquefazione, i terminali di rigassificazione di gas naturale liquefatto, nonché le centrali termiche e gli altri impianti di combustione con potenza termica superiore a 300 MW. Un primo passo verso una estensione non solo a grandi impianti.

Sebbene nelle procedure di VIA e VAS la valutazione della componente salute sia da sempre presente, essa è stata in pratica sottovalutata o disattesa. Il recepimento in corso in Italia della direttiva 2014/52/UE offre la possibilità di dare più forza alla VIS, in linea con la direttiva Europea.

Quanto alla possibilità che VIA e VIS diventino strumenti concorrenti, vedo piuttosto il rischio che la perdurante scarsa attenzione agli impatti sulla salute, finisca da una parte per indebolire non solo la VIA e dall’altra ad aumentare il distacco con le comunità, che prestano attenzione sia agli effetti sull’ambiente che agli impatti sulla salute.

Recentemente l’ISS ha pubblicato delle linee guida per la VIS, su cui lei, con altri colleghi, ha espresso delle riserve. Vuole spiegarcele?

Il Rapporto ISTISAN 71/4 è un documento preparatorio per linee guida per la sopra citata legge 221, che riprende molti contenuti delle linee guida del progetto CCM t4HIA, ma ripropone la centralità della valutazione del rischio (risk assessment) nella sua accezione tossicologica (basata su indici derivati da studi sperimentali), senza considerare l’approccio epidemiologico per la valutazione del rischio, basato su funzioni concentrazione-risposta derivate da studi epidemiologici (stime metanalitiche).

Semplicemente abbiamo voluto segnalare questa diversità rispetto alle linee guida messe a punto in precedenza da ISPRA (ISPRA. Linee guida per la valutazione integrata di impatto ambientale e sanitario (VIIAS) nelle procedure di autorizzazione ambientale (VAS, VIA e AIA). ISPRA, Manuali e linee guida, 133/2016) e alle già citate Linee guida VIS per proponenti e valutatori del CCM t4HIA.

Essendo il documento aperto a proposte di stakeholder ci sembra che valga la pena cogliere l’occasione per chiarire e migliorare.

Parlando con un medico ospedaliero che opera in un campo specialistico, ma che ha a che fare con moltissime donne, l’ho sentita enumerare una serie di territori di origine di sue pazienti con patologie analoghe che le facevano presupporre possibili cause/connessioni a problematiche ambientali. Esistono degli strumenti (banche dati o altro) utili per verificare queste situazioni?

Le segnalazioni dei medici ospedalieri e di quelli del territorio sono sempre da prendere in seria considerazione. Essendo le casistiche ospedaliere solitamente non rappresentative della popolazione residente nei territori di residenza, a causa dell’attrazione dei centri ospedalieri e della mobilità dei pazienti, occorre verificare le suggestioni. Questa operazione è fattibile utilizzando dati sanitari correnti su mortalità e morbosità che in diverse regioni, tra cui la Toscana (vedi Agenzia Regionale di Sanità), sono resi disponibili su base di aree di residenza, suddivisi per sesso e classi di età. La relazione tra stato di salute e stato dell’ambiente per aggregati territoriali è importante a livello descrittivo e esplorativo, perché può rappresentare la base per ulteriori approfondimenti.

Lo studio SENTIERI sui siti di interesse nazionale per le bonifiche o SIN è uno studio ecologico di tipo evoluto perché le analisi di mortalità, ricoveri, incidenza tumori e malformazioni congenite nelle aree dei SIN è svolta a valle di un’analisi ambientale dell’area e di una valutazione delle evidenze eziologiche presenti in letteratura. Questo permette di assegnare alle associazioni di rischio emergenti dalle analisi un diverso grado di persuasione circa la plausibilità eziologica delle associazioni ambiente-salute.

Si parla da tempo, anche nei rapporti dell'Agenzia europea per l'ambiente, della possibilità del coinvolgimento dei cittadini nei monitoraggi ambientali, è la cosiddetta “citizen science”. Cosa ne pensa?

Penso che la partecipazione dei portatori di interessi sia fondamentale non solo nei monitoraggi ambientali ma anche in quelli sanitari e negli studi epidemiologici su ambiente e salute. I processi partecipativi sono essenziali per rafforzare il sistema decisionale basato su opzioni condivise. Se da una parte sono laboriosi e richiedono tempo e risorse dall’altra sono in grado di aumentare l’efficacia delle indicazioni e raccomandazioni che emergono dai processi valutativi. Le esperienze fatte e in corso sono molto positive e incoraggianti.


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