DOMANDA 
(Compilare in stampatello tenendo conto di quanto previsto al paragrafo “Dichiarazioni sostitutive”)

Al Direttore Generale ARPAT 
						Settore Gestione delle risorse umane
						Via N. Porpora 22  -  50144 Firenze

Il/la sottoscritt_ ……………………………………………………………………………………….. 
				(cognome)			(nome)
CHIEDE
di essere ammess_ a partecipare alla Selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l'assunzione di n. 1 unità di personale a tempo determinato con profilo di COLLABORATORE TECNICO PROFESSIONALE con laurea in Fisica per il Settore Agenti fisici dell’Area Vasta Costa per la sede di Pisa, per il Progetto Interreg. denominato REPORT – Rumore E PORTi.
	
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali applicabili in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi del DPR 445/2000,  dichiara sotto la propria responsabilità:
1) di essere nat_ a …………………………………………………… Prov. …….. il ……………….

2) di essere residente a……………………………………………...……………….. Prov. ………… Via……………………………………………………………………………………..n……………..
 
3) di essere in possesso della cittadinanza …………………………………………………………....
    					 (indicare se italiana; se diversa specificare di quale stato membro dell’Unione Europea)
oppure 
di essere in una delle condizioni di cui al punto 1 del paragrafo “Requisiti di ammissione” e precisamente
	(contrassegnare le opzioni  corrette)
•	di non avere la cittadinanza di uno stato membro della U.E. ma di essere  familiare di un cittadino di uno stato membro della U.E. e di essere in possesso del diritto di soggiorno o diritto permanente (dovrà essere allegata  copia della Carta di soggiorno rilasciata  dal Ministero dell'interno ai sensi del D.Lgs.30.06.2007)
•	di essere cittadino di Paesi Terzi con permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (dovrà essere allegata copia di tale documento)
•	di essere titolare dello status di rifugiato o di protezione sussidiaria (dovrà essere allegata  copia del documento attestante il possesso di tali requisiti)
 4) di avere una adeguata conoscenza della lingua italiana;

 5) (contrassegnare le opzioni corrette)
•	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …......................................................…
•	di non essere iscritto/a nelle liste elettorali per i seguenti motivi:.............................................
…………………………………………………………………………………………………
 6)  (contrassegnare le opzioni corrette)
•	di non aver riportato condanne penali;
•	di non avere procedimenti penali in corso;
•	di avere riportato la/le seguente/i condanna/e penale/i...............................................................
…………………………………………………………………………………………………
•	di avere il/i seguente/i procedimento/i penale/i in corso............................................................
…………………………………………………………………………………………………
7) di aver effettuato il servizio  militare di leva o servizio civile sostitutivo dal ……………………..
al……………….presso…………………………………………………………………………….....con mansioni di………………………………………………………………………………………..
ovvero 
di trovarsi nella seguente posizione nei riguardi degli obblighi di leva……………………………………………………………………………………………….........

8) di non essere stato destituito/a o dispensato/a dall'impiego presso una Pubblica Amministrazione, ovvero licenziato/a a decorrere dalla data di entrata in vigore del primo contratto collettivo nazionale di lavoro;

9) di essere in possesso del seguente titolo di studio (n.b.: deve essere compilata solo la parte corrispondente al titolo/titoli  effettivamente posseduto/i):

-     Laurea triennale (conseguita secondo il vigente ordinamento universitario di cui al D.M. 509/99 e D.M. 2/04/200 )   in …………………………………………………………………………………..
.……………..……………………………………….…………………………………………………………….. 
appartenente alla classe………………………………………………………………………...
conseguita il ………………….. presso  ………………………………………………………
	……………………………………………………….con votazione…………/………………
ovvero
-	Diploma di laurea (conseguito ai sensi del previgente ordinamento) 
in…………………………………………………………………………………….…………
conseguito il ………………….. presso  ………………………………………………………
	……………………………………………………….con votazione…………/………………
ovvero
 -    Laurea Specialistica/Magistrale in ….…………………………………………………….……
          di durata……………………...conseguita il ………………….. presso  ……………..………..
………………………………………………………  con votazione ……………../………
ovvero
-……………………………………………………………………………………………………...
10) di aver ottenuto il riconoscimento in Italia del/i seguente/i titolo/i di studio conseguito/i all'estero (indicare il titolo):…………………………………………………………………………………………………………………………...

11) di essere in possesso della patente di guida per autoveicoli  Cat…...rilasciata da……………………….in data……………………………………………………………………….

12) di avere conoscenza della lingua inglese a livello ………..(almeno B1) come da certificazione ………………………………………………………………rilasciata in data……………………….

13) di essere in possesso dell'iscrizione negli elenchi nominativi di Tecnico competente in Acustica dalla data……………………………………………………………………………………………….

14) di essere in possesso dell’esperienza richiesta dal bando come requisito di partecipazione di seguito  descritta……………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
 15) di aver prestato i seguenti servizi:
con rapporto d’impiego presso ARPAT ……………………………………..
………………………………………………………...dal ………………… al…………………...
con qualifica………………………………………………………………………………………...
livello/categoria………………………CCNL…………..………………………………………… 
altro tipo di servizio ………………………………………………………………………………..

    di aver prestato i seguenti servizi:
con rapporto d’impiego presso altra Pubblica Amministrazione ……………………………………..
………………………………………………………...dal ………………… al…………………...
con qualifica………………………………………………………………………………………...
livello/categoria………………………CCNL…………..………………………………………… 
altro tipo di servizio ………………………………………………………………………………..

16) di essere in possesso del seguente titolo che dà diritto a preferenza a parità di punteggio 
      (Art. 5 DPR 487/94):........................................................................................................…….…

17) di essere in possesso dell’idoneità fisica alla mansione specifica e di essere consapevole che la medesima sarà avvalorata dall’esito positivo della visita preassuntiva, ex  D.Lgs. 81/2008, effettuata dal medico competente.

Il/la sottoscritt_ :
unisce alla presente domanda curriculum formativo e professionale, redatto sotto forma di  dichiarazione sostitutiva (come da fac-simile allegato) ed un elenco dei documenti presentati per il presente avviso.
-	dichiara di aver preso visione del bando del presente avviso, ivi compresa l’informativa sulla privacy di cui al  Regolamento UE 2016/679, e di sottostare a tutte le condizioni in esso stabilite.

-	chiede che ogni comunicazione relativa al presente avviso venga inviata al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive:
Via …………………………….……………….. n. …………., Città ………………………………. Prov. …..….. CAP ………………… Tel ………………………..….cell…………………………….
Indirizzo mail…………………………………………………………………………………………..
Indirizzo PEC………………………………………………………………………………………….

Data …………………………                                            			(FIRMA)

Allegato : Curriculum formativo-professionale

(Compilare in stampatello tenendo conto di quanto previsto al paragrafo “Dichiarazioni sostitutive”)

CURRICULUM FORMATIVO – PROFESSIONALE
(Dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. 445/28.12.2000)

PER LA DICHIARAZIONE DI TUTTI I TITOLI POSSEDUTI  NON GIA’ DICHIARATI  NELLA DOMANDA AI FINI DELLA VALUTAZIONE

Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….

nato a ……………………………………………..il…………………………………………………,

residente in…………………………...via…………………………………………………n…………

consapevole  delle   responsabilità  penali  cui  può  andare  incontro  in  caso  di  dichiarazioni  mendaci,  ai  sensi  e  per  gli  effetti  di  cui  all’art.  76 del D.P.R. 445/2000   e  sotto  la propria responsabilità

d i c h i a r a
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000

•	……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………..

•	che la /le n……..copia/e allegata/e è/sono conforme/i all’/agli originale/i in mio possesso.
(da compilare necessariamente per le pubblicazioni da allegare in copia edita a stampa)

Data………………		Firma del dichiarante…………………………………………………

Si allega altresì fotocopia fronte-retro del proprio documento di identità.